Cuando una aseguradora afirma que su tratamiento por lesión cerebral 'no es razonable ni necesario', solicita una Revisión de Utilización. Saber cómo funciona la UR le permite luchar por conservar la atención que necesita.
Cuando la Aseguradora Ataca Su Tratamiento en Lugar de Su Reclamo
A veces una aseguradora acepta que su lesión es laboral pero luego apunta al tratamiento mismo, argumentando que su atención "no es razonable ni necesaria". El proceso formal que usa se llama Revisión de Utilización (UR). Para los pacientes con lesión cerebral que dependen de terapia continua, medicamentos y atención especializada, una UR puede amenazar el tratamiento sobre el que se construye su recuperación.
Cómo Funciona la Revisión de Utilización
- Cualquiera de las partes puede presentar una solicitud de UR ante la Oficina de Compensación Laboral—pero suele ser la aseguradora, impugnando el tratamiento de un proveedor específico.
- El caso se asigna a una Organización de Revisión de Utilización (URO) neutral, que usa un revisor independiente de la misma especialidad.
- El revisor examina sus registros médicos (y cualquier declaración que usted aporte) y decide si el tratamiento bajo revisión es razonable y necesario.
- Mientras una UR está pendiente sobre un tratamiento que ya se brinda, la aseguradora generalmente puede retener el pago de ese tratamiento específico hasta la determinación.
Qué Significa una Determinación de UR
La URO emite una Determinación de Revisión de Utilización por escrito:
- Si el tratamiento se considera razonable y necesario, la aseguradora debe pagar.
- Si se considera no razonable ni necesario, la aseguradora no tiene que pagar ese tratamiento.
Es crucial que una UR decide solo si un tratamiento específico es pagable—no termina su reclamo ni dice que su lesión no es real.
Cómo Impugnar una Denegación
Una mala determinación de UR no es el final del camino. Puede presentar una Petición de Revisión de la Determinación de UR, que envía la disputa a un Juez de Compensación Laboral. Ante el juez, puede presentar:
- Testimonio y registros de su médico tratante
- Evidencia neuropsicológica y de imágenes que documente la lesión cerebral
- Evidencia de mejora funcional que proporciona el tratamiento
El juez no está obligado por la URO y toma una decisión independiente.
Por Qué Se Ataca la Atención por Lesión Cerebral
La terapia cognitiva, la terapia de la visión, la consejería y el manejo de medicamentos a largo plazo son justo el tipo de atención que las aseguradoras gustan de etiquetar como "mantenimiento" o "excesiva". La documentación detallada de por qué funciona la atención—y qué pasa sin ella—es la clave para derrotar una UR.
Cómo Ayudamos
El Especialista Certificado en Compensación Laboral Michael Cardamone maneja las impugnaciones de UR directamente, construyendo el expediente médico necesario para mantener financiado su tratamiento. Cuando un tercero también es responsable, coordinamos ese reclamo con colegas de peso en lesiones personales.
¿Le Negaron el Tratamiento? Lúchelo—Consulta Gratuita
Si su aseguradora cortó el tratamiento mediante una Revisión de Utilización, tiene derecho a impugnarlo. Llame al (833) 898-4587—gratis, confidencial, 24/7, sin honorarios a menos que ganemos.
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